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医保知识连载2(什么情况下,医保不给报)
发布时间:2021-09-06   来源:中西医结合医院   浏览:66

情况1:存在第三方责任人,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

【案例】赵大爷买菜回家的路上,被一辆闯红灯的电动车撞倒了,对方表示要带赵大爷就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,可以报销,让对方赶紧上班。

 

 

【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

 

此外,如果赵大爷自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

 

情况2:属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时,被器械扎伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

 

【解析】根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付,医保不给予支付。

 

情况3:预防性疫苗等属于公共卫生范围的,医保不予报销。(新冠肺炎疫苗除外)

【案例】前段时间,市民胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗,在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销,因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内,不需要医保来报销。

【解析】《社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等,医保不报销。(注:新冠肺炎疫苗除外。)

 

情况4:出国治病、境外就医,医保不报销。

非第三方责任的外伤医保可以报销。省直、合肥市职工及居民参保病人(含四县)可由首诊医生鉴别证明,并签署《基本医疗保险意外伤害无第三方责任人承诺书》后进行医保结算流程。第二次及以上因无第三方责任外伤患者就诊,可携带上次出院医保结算单直接至出入院窗口办理医保就诊治疗。